A few years ago, I broke into my own house. I had just driven home, it was around midnight in the dead of Montreal winter, I had been visiting my friend, Jeff, across town, and the thermometer on the front porch read minus 40 degrees — and don’t bother asking if that’s Celsius or Fahrenheit, minus 40 is where the two scales meet — it was very cold. And as I stood on the front porch fumbling in my pockets, I found I didn’t have my keys. In fact, I could see them through the window, lying on the dining room table where I had left them. So I quickly ran around and tried all the other doors and windows, and they were locked tight. I thought about calling a locksmith — at least I had my cellphone, but at midnight, it could take a while for a locksmith to show up, and it was cold. I couldn’t go back to my friend Jeff’s house for the night because I had an early flight to Europe the next morning, and I needed to get my passport and my suitcase.

So, desperate and freezing cold, I found a large rock and I broke through the basement window, cleared out the shards of glass, I crawled through, I found a piece of cardboard and taped it up over the opening, figuring that in the morning, on the way to the airport, I could call my contractor and ask him to fix it. This was going to be expensive, but probably no more expensive than a middle-of-the-night locksmith, so I figured, under the circumstances, I was coming out even.

Now, I’m a neuroscientist by training and I know a little bit about how the brain performs under stress. It releases cortisol that raises your heart rate, it modulates adrenaline levels and it clouds your thinking. So the next morning, when I woke up on too little sleep, worrying about the hole in the window, and a mental note that I had to call my contractor, and the freezing temperatures, and the meetings I had upcoming in Europe, and, you know, with all the cortisol in my brain, my thinking was cloudy, but I didn’t know it was cloudy because my thinking was cloudy.

And it wasn’t until I got to the airport check-in counter, that I realized I didn’t have my passport.

So I raced home in the snow and ice, 40 minutes, got my passport, raced back to the airport, I made it just in time, but they had given away my seat to someone else, so I got stuck in the back of the plane, next to the bathrooms, in a seat that wouldn’t recline, on an eight-hour flight. Well, I had a lot of time to think during those eight hours and no sleep.

And I started wondering, are there things that I can do, systems that I can put into place, that will prevent bad things from happening? Or at least if bad things happen, will minimize the likelihood of it being a total catastrophe. So I started thinking about that, but my thoughts didn’t crystallize until about a month later. I was having dinner with my colleague, Danny Kahneman, the Nobel Prize winner, and I somewhat embarrassedly told him about having broken my window, and, you know, forgotten my passport, and Danny shared with me that he’d been practicing something called prospective hindsight.

It’s something that he had gotten from the psychologist Gary Klein, who had written about it a few years before, also called the pre-mortem. Now, you all know what the postmortem is. Whenever there’s a disaster, a team of experts come in and they try to figure out what went wrong, right? Well, in the pre-mortem, Danny explained, you look ahead and you try to figure out all the things that could go wrong, and then you try to figure out what you can do to prevent those things from happening, or to minimize the damage.

So what I want to talk to you about today are some of the things we can do in the form of a pre-mortem. Some of them are obvious, some of them are not so obvious. I’ll start with the obvious ones.

Around the home, designate a place for things that are easily lost. Now, this sounds like common sense, and it is, but there’s a lot of science to back this up, based on the way our spatial memory works. There’s a structure in the brain called the hippocampus, that evolved over tens of thousands of years, to keep track of the locations of important things — where the well is, where fish can be found, that stand of fruit trees, where the friendly and enemy tribes live. The hippocampus is the part of the brain that in London taxicab drivers becomes enlarged. It’s the part of the brain that allows squirrels to find their nuts. And if you’re wondering, somebody actually did the experiment where they cut off the olfactory sense of the squirrels, and they could still find their nuts. They weren’t using smell, they were using the hippocampus, this exquisitely evolved mechanism in the brain for finding things. But it’s really good for things that don’t move around much, not so good for things that move around. So this is why we lose car keys and reading glasses and passports. So in the home, designate a spot for your keys — a hook by the door, maybe a decorative bowl. For your passport, a particular drawer. For your reading glasses, a particular table. If you designate a spot and you’re scrupulous about it, your things will always be there when you look for them.

What about travel? Take a cell phone picture of your credit cards, your driver’s license, your passport, mail it to yourself so it’s in the cloud. If these things are lost or stolen, you can facilitate replacement.

Now these are some rather obvious things. Remember, when you’re under stress, the brain releases cortisol. Cortisol is toxic, and it causes cloudy thinking. So part of the practice of the pre-mortem is to recognize that under stress you’re not going to be at your best, and you should put systems in place.

And there’s perhaps no more stressful a situation than when you’re confronted with a medical decision to make. And at some point, all of us are going to be in that position, where we have to make a very important decision about the future of our medical care or that of a loved one, to help them with a decision.

And so I want to talk about that. And I’m going to talk about a very particular medical condition. But this stands as a proxy for all kinds of medical decision-making, and indeed for financial decision-making, and social decision-making — any kind of decision you have to make that would benefit from a rational assessment of the facts.

So suppose you go to your doctor and the doctor says, “I just got your lab work back, your cholesterol’s a little high.” Now, you all know that high cholesterol is associated with an increased risk of cardiovascular disease, heart attack, stroke. And so you’re thinking having high cholesterol isn’t the best thing, and so the doctor says, “You know, I’d like to give you a drug that will help you lower your cholesterol, a statin.” And you’ve probably heard of statins, you know that they’re among the most widely prescribed drugs in the world today, you probably even know people who take them. And so you’re thinking, “Yeah! Give me the statin.”

But there’s a question you should ask at this point, a statistic you should ask for that most doctors don’t like talking about, and pharmaceutical companies like talking about even less. It’s for the number needed to treat. Now, what is this, the NNT? It’s the number of people that need to take a drug or undergo a surgery or any medical procedure before one person is helped. And you’re thinking, what kind of crazy statistic is that? The number should be one. My doctor wouldn’t prescribe something to me if it’s not going to help. But actually, medical practice doesn’t work that way. And it’s not the doctor’s fault, if it’s anybody’s fault, it’s the fault of scientists like me. We haven’t figured out the underlying mechanisms well enough. But GlaxoSmithKline estimates that 90 percent of the drugs work in only 30 to 50 percent of the people. So the number needed to treat for the most widely prescribed statin, what do you suppose it is? How many people have to take it before one person is helped? 300. This is according to research by research practitioners Jerome Groopman and Pamela Hartzband, independently confirmed by Bloomberg.com. I ran through the numbers myself.300 people have to take the drug for a year before one heart attack, stroke or other adverse event is prevented.

Now you’re probably thinking, “Well, OK, one in 300 chance of lowering my cholesterol. Why not, doc? Give me the prescription anyway.” But you should ask at this point for another statistic, and that is, “Tell me about the side effects.” Right? So for this particular drug, the side effects occur in five percent of the patients. And they include terrible things — debilitating muscle and joint pain, gastrointestinal distress — but now you’re thinking, “Five percent, not very likely it’s going to happen to me, I’ll still take the drug.” But wait a minute. Remember under stress you’re not thinking clearly. So think about how you’re going to work through this ahead of time, so you don’t have to manufacture the chain of reasoning on the spot. 300 people take the drug, right? One person’s helped, five percent of those 300 have side effects, that’s 15 people. You’re 15 times more likely to be harmed by the drug than you are to be helped by the drug.

Now, I’m not saying whether you should take the statin or not. I’m just saying you should have this conversation with your doctor. Medical ethics requires it, it’s part of the principle of informed consent. You have the right to have access to this kind of information to begin the conversation about whether you want to take the risks or not.

Now you might be thinking I’ve pulled this number out of the air for shock value, but in fact it’s rather typical, this number needed to treat. For the most widely performed surgery on men over the age of 50, removal of the prostate for cancer, the number needed to treat is 49. That’s right, 49 surgeries are done for every one person who’s helped. And the side effects in that case occur in 50 percent of the patients. They include impotence, erectile dysfunction, urinary incontinence, rectal tearing, fecal incontinence. And if you’re lucky, and you’re one of the 50 percent who has these, they’ll only last for a year or two.

So the idea of the pre-mortem is to think ahead of time to the questions that you might be able to ask that will push the conversation forward. You don’t want to have to manufacture all of this on the spot. And you also want to think about things like quality of life. Because you have a choice oftentimes, do you I want a shorter life that’s pain-free, or a longer life that might have a great deal of pain towards the end? These are things to talk about and think about now, with your family and your loved ones. You might change your mind in the heat of the moment, but at least you’re practiced with this kind of thinking.

Remember, our brain under stress releases cortisol, and one of the things that happens at that moment is a whole bunch on systems shut down. There’s an evolutionary reason for this. Face-to-face with a predator, you don’t need your digestive system, or your libido, or your immune system, because if you’re body is expanding metabolism on those things and you don’t react quickly, you might become the lion’s lunch, and then none of those things matter. Unfortunately, one of the things that goes out the window during those times of stress is rational, logical thinking, as Danny Kahneman and his colleagues have shown. So we need to train ourselves to think ahead to these kinds of situations.

I think the important point here is recognizing that all of us are flawed. We all are going to fail now and then. The idea is to think ahead to what those failures might be, to put systems in place that will help minimize the damage, or to prevent the bad things from happening in the first place.

Getting back to that snowy night in Montreal, when I got back from my trip, I had my contractor install a combination lock next to the door, with a key to the front door in it, an easy to remember combination. And I have to admit, I still have piles of mail that haven’t been sorted, and piles of emails that I haven’t gone through. So I’m not completely organized, but I see organization as a gradual process, and I’m getting there. Thank you very much.

Texto em Português:

Há alguns anos, invadi minha própria casa. Tinha acabado de chegar, era cerca de meia noite no inverno de Montreal, tinha visitado meu amigo Jeff, do outro lado da cidade. O termômetro na varanda marcava 40º negativos, e não se preocupe em perguntar se era Celsius ou Fahrenheit, as duas escalas coincidem em 40º negativos, Estava muito frio. E, enquanto estava na varanda vasculhando meus bolsos, descobri que não tinha minhas chaves. De fato, podia vê-las pela janela,na mesa de jantar onde as havia deixado. Rapidamente dei a volta e tentei abrir as outras portas e janelas, e estavam todas trancadas. Pensei em ligar para um chaveiro; pelo menos eu tinha meu celular. Mas, à meia noite, poderia demorar para um chaveiro aparecer, e estava frio. Eu não podia voltar para a casa do meu amigo Jeff, porque tinha um voo para Europa, cedo na manhã seguinte, e precisava pegar meu passaporte e minha mala.

Então, desesperado e congelando, achei uma pedra grande e quebrei a janela do meu porão, limpei os pedaços de vidro, me arrastei pela janela, achei um pedaço de papelão e o prendi na abertura, pensando que, pela manhã, no caminho para o aeroporto, poderia ligar para a imobiliária para pedir o conserto. Ia sair caro, mas provavelmente não mais caro do que um chaveiro no meio da noite. Então, nessa situação, achei que, daria na mesma.

Bem, eu sou um neurocientista e conheço um pouco de como o cérebro se comporta sob estresse. Ele libera cortisol, que eleva os batimentos cardíacos, modula os níveis de adrenalina e obscurece seu pensamento. Então, na manhã seguinte, quando acordei depois de dormir muito pouco, preocupado com o buraco na janela, e em me lembrar de ligar para a administradora, com a temperatura congelante, e com as reuniões que teria na Europa, e, você sabe, com todo o cortisol no meu cérebro, meu pensamento estava nebuloso, mas não sabia disso, porque o pensamento estava nebuloso. E, apenas quando cheguei no balcão de check-in no aeroporto, percebi que não estava com meu passaporte. 

Então corri para casa na neve e no gelo, em 40 minutos, peguei meu passaporte, corri de volta ao aeroporto, e cheguei bem a tempo. Mas tinham dado meu lugar para alguém. Então fiquei no fundo do avião, próximo aos banheiros, num assento não reclinável, num voo de oito horas. Bem, tive muito tempo para pensar naquelas oito horas sem sono. E comecei a me perguntar existem coisas que posso fazer sistemas que posso criar, para impedir coisas ruins de acontecerem. Ou pelo menos, se acontecerem, que tenham menor probabilidade de ser uma catástrofe total. Comecei a pensar sobre isso, mas meu pensamento ficou mais claro apenas um mês depois disso. Eu estava jantando com um colega, Danny Kahneman, ganhador do Nobel, e, de uma forma envergonhada, lhe contei da janela quebrada, e, bem, do passaporte esquecido, e o Danny me contou que estava praticando algo chamado de perspectiva em retrospecto.

Ele conheceu o conceito com o psicólogo Gary Klein, que escreveu sobre isso alguns anos antes,também chamado de “pre-mortem”. Você sabe o que “post-mortem” é. Quando um desastre acontece, uma equipe de especialistas chega para tentar entender o que deu errado, certo? Bem, no “pre-mortem”, como Danny explicou, você olha para o futuro e tenta descobrir tudo que poderia dar errado, e tenta descobrir o que pode fazer para impedir que essas coisas aconteçam, ou para minimizar os danos.

Então, o que quero mostrar hoje, são algumas coisas que podemos fazer seguindo a ideia de “pre-mortem”. Algumas são óbvias, outras nem tanto. Vou começar pelas óbvias.

Na sua casa, determine um lugar para as coisas que se perdem facilmente. Isso parece senso comum, e é, mas tem bastante ciência por trás disso, com base na forma como nossa memória espacial funciona. Existe uma estrutura no cérebro chamada de hipocampo, que evoluiu durante dezenas de milhares de anos, para manter controle do lugar de coisas importantes: onde o poço está, onde os peixes estão, onde estão as árvores frutíferas, onde as tribos amigas e inimigas vivem.O hipocampo é a parte do cérebro que fica maior em taxistas londrinos. É a parte do cérebro que permite os esquilos encontrarem nozes. Caso esteja se perguntando, alguém de fato conduziu o experimento no qual cortaram o olfato dos esquilos, e eles ainda conseguiam encontrar as nozes.Eles não usaram o olfato, estavam usando o hipocampo, o mecanismo ultrassensível do cérebro que evoluiu para encontrar coisas. Ele é realmente bom para coisas que não mudam muito de lugar, mas não tão bom para coisas que se movem por aí. É por isso que perdemos chaves de carro, óculos e passaportes. Escolha um lugar na sua casa para deixar suas chaves: um gancho na porta, uma tigela decorativa. Para seu passaporte, uma gaveta específica. Para seus óculos, uma mesa específica. Se determinar um lugar e for cuidadoso com isso, suas coisas sempre estarão lá quando procurar por elas.

E em viagens? Tire uma foto dos seus cartões de crédito, carteira de motorista, passaporte, envie por e-mail para você mesmo, para que fique na nuvem. Se essas coisas forem roubadas, pode facilitar sua reposição.

Essas coisas são bastante óbvias. Lembre-se, quando você está estressado, o cérebro libera cortisol. Cortisol é tóxico, e causa pensamento nebuloso. Parte da prática do “pre-mortem” é perceber que, sob estresse, você não vai estar na sua melhor forma, e você deveria criar sistemas.

E talvez não exista situação mais estressante do que enfrentar uma decisão médica. E em algum momento, todos nós vamos viver essa situação, na qual temos que tomar uma decisão muito importante sobre o futuro dos nossos cuidados médicos ou de algum ente querido, para ajudá-los em uma decisão.

Então quero falar sobre isso. E vou falar sobre uma condição médica bem específica. Mas isso se aplica a todos os tipos de decisões médicas, e também para decisões financeiras, e decisões sociais; qualquer tipo de decisão que tenha que tomar que se beneficie de uma avaliação racional dos fatos.

Suponha que seu médico lhe diga: “Recebi seus exames do laboratório, seu colesterol está um pouco alto.” Todos sabem que colesterol alto está associado com risco maior de doença cardiovascular, ataque cardíaco e derrame. Então você pensa: “Colesterol alto não é bom.” E o médico diz: “Vou prescrever um medicamento que vai te ajudar a baixar o colesterol, a estatina.”Você deve conhecer as estatinas, e sabe que é um dos medicamentos mais receitados no mundo, e provavelmente conhece alguém que as toma. Então você pensa: “É! Me dê estatina.”

Mas você deveria fazer uma pergunta nesse ponto, a respeito de uma estatística sobre a qual a maioria dos médicos não gosta de falar, e empresas farmacêuticas gostam de falar menos ainda.Sobre o “Número Necessário de Tratamento”. Agora, o que é isso? Esse NNT? É o número de pessoas que precisam usar um medicamento, ou ser submetidas à cirurgia, ou a qualquer procedimento médico antes de uma pessoa apresentar melhoras. E você pode estar pensando: “Que estatística louca é essa?” O número deveria ser um. Meu médico não deveria receitar algo para mim se não vai me ajudar. Na verdade, a prática médica não funciona dessa forma. E não é culpa dos médicos, se é culpa de alguém, é de cientistas, como eu. Ainda não compreendemos muito bem os mecanismos subjacentes. Mas a GlaxoSmithKline estima que 90% dos medicamentos funcionam em apenas 30 a 50% das pessoas. Então o “Número Necessário de Tratamento” para a altamente receitada estatina, qual você acha que seja? Quantas pessoas precisam tomá-la antes de alguém ter melhoras? Trezentas. Isso de acordo com pesquisas feitas pelos pesquisadores Jerome Groopman e Pamela Hartzband, confirmadas independentemente pelo Bloomberg.com. Eu mesmo chequei os números. Trezentas pessoas precisam tomar o medicamento por um ano antes que um ataque cardíaco, derrame ou outro evento adverso seja prevenido.

Você deve estar pensando: “Bom, uma chance em 300 de diminuir meu colesterol. Por que não, doutor? Pode passar a receita.” Mas nesse ponto você deveria pedir outra estatística: “Me fale dos efeitos colaterais.” Certo? Para esse medicamento em particular, os efeitos colaterais ocorrem em 5% dos pacientes. E incluem coisas terríveis: dores debilitantes nos músculos e articulações, desconforto gastrointestinal; e então você pensa: 5%, não é provável que aconteça comigo, vou tomar o medicamento.” Mas espere um minuto. Lembre-se que sob estresse não pensamos claramente. Então imagine como lidar com isso antes, para que não precise criar uma linha de raciocínio na hora. O medicamento é tomado por 300 pessoas. Uma pessoa obtém benefícios, 5% dessas 300 têm efeitos colaterais, são 15 pessoas. Você tem 15 vezes mais chance de ser prejudicado pelo medicamento, do que de ser ajudado por ele.

Não estou dizendo se você deve ou não tomar a estatina. Estou dizendo que você deve ter essa conversa com o seu médico. A ética médica requer isso, faz parte do princípio de consentimento informado. Você tem o direito de ter acesso a esse tipo de informação, para começar a conversa sobre você querer ou não assumir esses riscos.

Você deve estar pensando que tirei esse número do nada só para chocar, mas de fato é bem típico, esse “Número Necessário de Tratamento”. Para a cirurgia mais amplamente executada em homens acima dos 50 anos, remoção da próstata devido ao câncer, o “Número Necessário para Tratamento” é 49. Isso mesmo, 49 cirurgias são realizadas para cada pessoa que apresenta melhoras. E os efeitos colaterais nesse caso ocorrem em 50% dos pacientes. Eles incluem impotência, disfunção erétil, incontinência urinária, lacerações retais, incontinência fecal. Se você tiver sorte, e for um dos 50% que têm esses sintomas, eles vão durar apenas um ou dois anos.

Então a ideia do “pre-mortem” é pensar antes do tempo; o que você poderá perguntar para levar a conversa adiante. Você não vai querer ter que pensar em tudo isso na hora. E você também precisa pensar em fatores como qualidade de vida. Porque muitas vezes você tem uma escolha: quer uma vida mais curta e sem dor, ou uma vida mais longa que pode trazer muita dor até o fim? Essas coisas devem ser discutidas e pensadas agora, com sua família e entes queridos. Você pode mudar de ideia no calor do momento, mas pelo menos você exercitou esse tipo de pensamento.

Lembre-se: sob estresse nosso cérebro libera cortisol, e uma das coisas que acontecem nesse momento, é que vários sistemas se fecham. Existe uma razão evolutiva para isso. Cara a cara com um predador você não precisa do sistema digestivo, ou de sua libido, ou de seu sistema imune, porque se o seu corpo está gastando metabolismo com essas coisas e você não reage rápido, pode virar almoço de leão, e aí nada disso importa. Infelizmente, uma das coisas que param de funcionar em situações de grande estresse é o pensamento lógico, racional, como Danny Kahneman e seus colegas mostraram. Então precisamos nos treinar para pensar no futuro, para esses tipos de situações.

Acredito que o ponto importante é reconhecer que somos falíveis. Todos vamos falhar eventualmente. A ideia é pensar antes o que podem ser essas falhas, para criar sistemas que ajudarão a minimizar o dano, ou prevenir, antes de tudo, que coisas ruins aconteçam.

Voltando àquela noite de neve em Montreal, quando voltei da minha viagem, a imobiliária instalou uma fechadura com combinação ao lado da porta, com uma chave para a porta, e uma senha fácil de lembrar. Tenho que admitir, tenho pilhas de correspondência que ainda não foram lidas, e pilhas de e-mails que ainda não vi. Ou seja, eu não sou todo organizado, mas vejo a organização como um processo gradual, e estou chegando lá.

Muito obrigado.